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Publicação semestral da Federação Brasileira de Terapias Cognitivas (FBTC)

Vol. 13 nº 1 - Jan. / Jun.  de 2017

DOI: 10.5935/1808-5687.20170008

ARTIGOS DE REVISÃO

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Páginas 49 a 54

Eficácia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno de ansiedade generalizada

Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder

Autores: Amanda Neumann Reyes1; Ilana Luiz Fermann2

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Palavras-Chave: Terapia Cognitivo-Comportamental; Transtorno de Ansiedade Generalizada; Psicoterapia.

Keywords: Cognitive Behavior Therapy; Anxiety Disorders; Psychotherapy.

Resumo:
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é considerada por muitos a principal abordagem cognitiva da atualidade. A pesquisa e a prática clínica mostram que a TCC é efetiva na redução de sintomas e taxas de recorrência, com ou sem medicação, em uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos. O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é um transtorno psiquiátrico que se caracteriza pela preocupação excessiva. O TAG está entre os transtornos mentais mais encontrados na clínica e, embora inicialmente fosse visto como um transtorno leve, atualmente avalia-se que o TAG é uma doença crônica, associada a uma comorbidade relativamente alta e a altos custos individuais e sociais. Visando contribuir para o estudo da prática clínica, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática de literatura sobre a eficácia da terapia cognitivo comportamental no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. Para tanto, foram realizadas buscas de publicações indexadas nas bases de dados eletrônicas Scielo e Pubmed, utilizando os descritores "terapia cognitivo- comportamental" e "transtorno de ansiedade generalizada". Foram considerados artigos científicos na língua portuguesa e inglesa, publicados na íntegra.

Abstract:
Cognitive Behavioral Therapy (CBT) is considered by many to be a major cognitive approach today. Research and clinical practice show that CBT is effective in reducing symptoms and rates of recurrence, with or without medication, in a wide variety of psychiatric disorders. Generalized Anxiety Disorder (GAD) is a psychiatric disorder characterized by excessive worry. GAD is among the most commonly encountered mental disorders in the clinic and, although it was initially seen as a mild disorder, it is nowadays evaluated that GAD is a chronic disease, associated with a relatively high co-morbidities and high individual and social costs. Aiming to contribute to the study of clinical practice, the present study aimed to conduct a systematic review of the literature on the efficacy of cognitive behavioral therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Therefore, indexed publications searches were conducted in electronic databases Scielo and Pubmed, using the keywords "cognitive behavioral therapy" and "generalized anxiety disorder". Scientific articles were considered in the Portuguese and English languages, published in full.

INTRODUÇÃO

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é considerada por muitos a principal abordagem cognitiva da atualidade, constituindo uma integração de conceitos e técnicas cognitivo-comportamentais e diferenciando-se umas das outras de acordo com o enfoque predominante, cognitivo ou comportamental (Souza & Candido, 2010). A pesquisa e a prática clínica mostram que a TCC é efetiva na redução de sintomas e taxas de recorrência, com ou sem medicação, em uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos (Knapp & Beck, 2008).

A TCC consiste em um sistema de psicoterapia que se baseia na teoria na qual o modo como o indivíduo estrutura as suas experiências determina o modo como ele se sente e se comporta (Dattilio & Freeman, 1998). De acordo com a teoria, os sentimentos não são determinados por situações, mas sim pela forma como as pessoas interpretam tais situações. Nesse sentido, os transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos, influenciando assim, os afetos e os comportamentos (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997).

O tratamento inicial da TCC é focado no aumento da consciência por parte do paciente de seus pensamentos automáticos, e um trabalho posterior terá como foco as crenças nucleares e subjacentes (Knapp & Beck, 2008). O tratamento pode começar identificando e questionando pensamentos automáticos, o que pode ser feito através da orientação do terapeuta para que o paciente avalie tais pensamentos, principalmente quando há uma excitação emocional durante a sessão (Knapp & Beck, 2008).

A ansiedade é um sentimento que acompanha o homem em sua existência, sendo que a ansiedade normal reativa pode ser considerada um sinal de alerta que permite ao indivíduo permanecer atento, tendo como base objetiva uma ameaça ou perigo existente e decorrente da realidade externa (Pitta, 2011). Já a ansiedade patológica se diferencia pela intensidade, pelo caráter anacrônico, repetitivo e desproporcional ao ambiente, sendo caracterizada por um sentimento desagradável de apreensão negativa em relação ao futuro (Pitta, 2011).

O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) é um transtorno psiquiátrico que se caracteriza pela preocupação excessiva. De acordo com o DSM-5 (APA, 2014), para o diagnóstico do TAG, a preocupação excessiva deve durar pelo menos seis meses e ser acompanhada de pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação, irritabilidade, fatigabilidade, perturbação do sono, tensão muscular e/ou dificuldade de concentração.

O TAG está entre os transtornos mentais mais encontrados na clínica e, embora inicialmente fosse visto como um transtorno leve, atualmente avalia-se que o TAG é uma doença crônica, associada à comorbidades relativamente altas e a altos custos individuais e sociais (Andreatini, Boerngen-Lacerda & Zorzetto Filho, 2001). O estudo de Vasconcelos, Lôbo & Neto (2015), verificou uma alta taxa de comorbidade entre TAG e Depressão Maior (53, 7%), Distimia (21%) e depressão recorrente (14, 6%), além de uma alta comorbidade com risco de suicídio (54, 8%). Já a pesquisa comunitária realizada na cidade de São Paulo em 2002, mostrou que a prevalência de TAG na população geral é de 4, 2% ao longo da vida, sendo mais prevalente entre as mulheres (Andrade, Walters, Gentil & Laurenti, 2002).

De acordo com a literatura, já está estabelecido que o tratamento do TAG com a TCC evidencia-se efetivo (Cuijpers et al., 2016). Nesse sentido, este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura acerca da eficácia Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada.


MÉTODO

A fim de atender os objetivos propostos, elaborou-se uma revisão sistemática de literatura, a qual teve como finalidade reunir e resumir os conhecimentos científicos já produzidos sobre o tema em investigação, por meio de artigos. Dessa forma, objetivou-se buscar, avaliar e sintetizar as evidências disponíveis visando colaborar com o desenvolvimento do conhecimento sobre as contribuições da TCC no tratamento do TAG.

Foram realizadas buscas de artigos científicos indexados na base de dados eletrônica nacional SCIELO. Posteriormente foi realizada uma busca de publicações na base de dados internacional Pubmed, a fim de atender melhor os objetivos propostos. As buscas foram realizadas no período de Outubro de 2016, utilizando-se os seguintes descritores e cruzamentos para as buscas: "terapia cognitivo comportamental", "transtorno de ansiedade generalizada".

Para a análise dos artigos foram considerados os seguintes critérios de inclusão: artigos publicados na íntegra, nos últimos 20 anos, nas línguas portuguesa ou inglesa, que descrevessem a Terapia Cognitivo-Comportamental, e artigos que descrevessem ou avaliassem o Transtorno de Ansiedade Generalizada, assim como artigos que descrevessem o tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada com Terapia Cognitivo-comportamental. Foram excluídos aqueles artigos que não contemplavam os critérios de inclusão, além de dissertações, teses, editoriais, resenhas, comentários ou críticas. O quadro de revisão encontra-se na Tabela 1.




RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontradas 1141 referências, cujos títulos e resumos foram lidos em busca de artigos que abordassem o tema do presente artigo. Nestas 1141 referências havia um grande número de artigos que não abordavam a TCC e/ou o TAG, os quais não foram incluídos nos resultados deste estudo por não preencherem os critérios de inclusão. Os artigos incluídos nos resultados estão apresentados no quadro abaixo.

Hunot, Churchill, Teixeira & Silva de Lima (2007), em um estudo de revisão sistemática com o objetivo de verificar se as terapias psicológicas, divididas em terapia cognitivo-comportamental, psicoterapia psicodinâmica e terapia suportiva, eram eficazes quando comparadas ao tratamento usual e fila de espera, constataram que indivíduos atendidos com TCC apresentaram maior probabilidade de redução dos sintomas de ansiedade ao final do tratamento quando comparados ao tratamento usual e lista de espera. Além disso, os autores relataram que técnicas comportamentais como a dessensibilização por autocontrole, automonitoramento e o relaxamento muscular progressivo, utilizados de forma independentes ou combinados com o tratamento habitual para o TAG, mostraram-se efetivas quando comparadas com o tratamento habitual para o TAG. Nesse mesmo sentido, os resultados da revisão de metanálise realizada por Mitte et al. (2005), os resultados indicaram que a TCC é considerada um tratamento altamente eficaz para o TAG, reduzindo não apenas os sintomas ansiosos, como também os sintomas depressivos associados e a melhora da qualidade de vida.

De acordo com uma revisão de metanálise, com o objetivo de examinar o efeito das psicoterapias cognitivo-comportamentais no tratamento do TAG, no Transtorno de Ansiedade Social (TAS) e no Transtorno de Pânico (TP), otratamento do TP pode resultar em melhores resultados quando comparados ao tratamento do TAG e do TAS. No entanto, o tamanho do efeito foi elevado nos três transtornos estudados (Cuijpers et al., 2016). Em outra revisão de metanálise, com o objetivo de comparar a TCC com grupos controles, o mesmo autor verificou tamanho do efeito elevado para TCC (Cuijpers, Cristea, Karyotaki, Reijnders & Huibers, 2016). Os resultados desses estudos mostram a eficácia da TCC para outros transtornos de ansiedade, além do TAG, reforçando assim sua eficácia.

Um ensaio clínico randomizado, realizado com 14 indivíduos com TAG e 12 controles, com o objetivo de testar a eficácia da TCC individual para o TAG com enfoque na intolerância da incerteza, crenças errôneas sobre preocupação, orientação para o problema pobre e evitação cognitiva, mostrou que o tratamento levou a alterações estatisticamente e clinicamente significativas e que essa melhora se manteve no follow-up de 6 e 12 meses (Ladouceur et al., 2000). Da mesma forma, o ensaio clínico realizado por Dugas et. al, (2003), com o objetivo de verificar a eficácia da TCC em grupo de 4 a 6 indivíduos com TAG, verificou que os participantes no grupo de tratamento com TCC comparados aos controles da fila de espera, apresentaram melhora estatisticamente significativa e essa melhora se manteve no follow-up de 6, 12 e 24 meses pós intervenção, tendo de fato uma diminuição significativa nos escores de preocupação e intolerância a incerteza durante a fase de acompanhamento do estudo. Esses estudos intensificam a eficácia da TCC no tratamento do TAG, sendo essa melhora mantida mesmo após o término do tratamento.

Em outro estudo realizado por Dugas et al., (2010), com o objetivo de comparar a eficácia da TCC com relaxamento aplicado e lista de espera, verificou que no pós-intervenção a TCC foi claramente superior a lista de espera, e o relaxamento aplicado foi marginalmente superior a lista de espera, assim como a TCC mostrou-se marginalmente superior ao relaxamento aplicado. Já no follow-up, a TCC mostrou-se equivalente ao relaxamento aplicado, mas apenas a TCC levou a uma melhoria contínua, indicando que os dois tratamentos são comparáveis. No entanto, as comparações de cada tratamento com outro ponto de referência, como a lista de espera, mostraram maior suporte para a eficácia da TCC quando comparada ao relaxamento aplicado.

A TCC também tem sido recomendada para o tratamento de pessoas idosas. Nessa perspectiva, um estudo realizado na China com 63 idosos com TAG com o objetivo de verificar a efetividade da TCC focada na intolerância à incerteza, verificou que essa se mostrou efetiva em idosos com TAG quando comparada à lista de espera (Hui & Zhihui, 2016). A intolerância à incerteza é um o componente central do modelo cognitivo apresentado por Dugas & Robichaud (2009) que se refere a uma disposição característica que resulta de uma série de crenças negativas sobre a incerteza e as suas implicações. Por exemplo: os indivíduos que são intolerantes à incerteza acreditam que essa é estressante e perturbadora, que estar incerto sobre o futuro é injusto, que acontecimentos inesperados são negativos e devem ser evitados e que a incerteza interfere na capacidade de funcionar adequadamente.

Igualmente, a TCC também foi testada para pessoas idosas com o desenvolvimento tardio do TAG, e verificou que a TCC mostrou-se eficaz, produzindo melhorias em longo prazo, estendendo-se 12 meses após a conclusão do tratamento, tanto na severidade do TAG, como nos sintomas ansiosos, depressivos, na qualidade de vida da saúde mental e no sono (Freshour et al., 2016). Concordando com esses resultados, o estudo de revisão realizado por Hall, Kellett, Berrios, Bains & Scott (2016), com o objetivo de verificar a eficácia da TCC em idosos com TAG, mostrou que no pós-tratamento e no follow-up de seis meses foram encontrados efeitos significativos do tratamento com TCC quando comparados à lista de espera e ao tratamento usual, sendo assim a TCC um tratamento eficaz para a preocupação incontrolada e excessiva em idosos.

Nesse mesmo sentido, o estudo realizado por Rosnick et al. (2016) com adultos mais velhos com TAG examinou a eficácia da TCC nos níveis de cortisol apresentados por esses indivíduos, comparando indivíduos que receberam 16 sessões de TCC combinada com o uso de medicação e indivíduos que receberam apenas medicação. Os resultados mostraram que aqueles que receberam o tratamento combinado apresentaram uma melhora significativa nos níveis de cortisol quando comparados àqueles que receberam apenas tratamento com medicação. Esses estudos fornecem evidências promissoras dos efeitos da TCC em pacientes idosos com TAG, apoiando a hipótese de que a TCC é um tratamento eficaz tanto para adultos mais velhos, como para idosos.

Além disso, o estudo realizado por Linden, Zubrägel & Bär (2010), mostrou que a TCC não é apenas eficaz em termos de redução dos sintomas do TAG, mas também é eficiente em termos de inadequada ingestão de medicamentos e melhora no funcionamento ocupacional do paciente, mesmo no período de pós-tratamento.

A eficácia da TCC também tem sido testada quando feita por meio de telefone, visto que em alguns casos o acesso e deslocamento até o local de atendimento pode ser difícil, como em caso de pessoas que moram em zona rural e idosos. Nesse sentido, o estudo de Brenes, Danhauer, Lyles, Hogan & Miller (2015), com adultos idosos com TAG, pertencentes à zona rural, comparou a Terapia Cognitivo Comportamental Telefônica com um tipo de terapia não-diretiva, também por telefone, e verificou que a primeira foi superior a esta em reduzir a preocupação, os sintomas de TAG, assim como sintomas depressivos.

Além da TCC por telefone, estudos têm demonstrado a eficácia da TCC realizado via internet. No estudo de Paxling et. al, (2011), com o objetivo de verificar a eficácia da TCC no tratamento do TAG via internet, constatou-se que a TCC é eficaz no tratamento desse transtorno quando comparado ao grupo controle. A TCC via internet pode ser uma maneira de aumentar a acessibilidade e a disponibilidade da TCC para pessoas que sofrem de algum transtorno mental, como o TAG. Nesse mesmo sentido, o estudo de Jones, Hadjistavropoulos & Soucy (2016), com o objetivo de comparar a TCC por meio da internet com uma lista de espera em adultos mais velhos com TAG, verificou que a TCC por meio da internet se mostrou significativamente mais eficaz, com a diminuição dos sintomas de ansiedade e também de depressão. Dessa forma, pode-se verificar que a TCC, mesmo quando realizada via internet, é uma alternativa eficaz na diminuição dos sintomas do TAG.


CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do exposto, foi possível verificar que a Terapia Cognitivo-Comportamental evidencia-se eficaz no tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada, uma vez que pesquisas têm sido desenvolvidas e sua eficácia comprovada até mesmo com a população idosa. Além disso, a possibilidade do tratamento ser realizado através do telefone ou internet permite o acesso de pessoas com dificuldade de deslocamento, como idosos e pessoas que moram no meio rural. Com isso, esse trabalho contribui para o entendimento e esclarecimento do presente tema, podendo ser útil na prática clínica dos psicólogos.

Assim, o objetivo do presente trabalho foi identificar a eficácia da terapia cognitivo comportamental no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. No entanto, apenas ao atender o objetivo proposto, este estudo apresenta limitações, uma vez que apenas artigos na língua portuguesa e inglesa foram inseridos, além da revisão realizada contemplar apenas duas bases de dados eletrônicas.


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1. Mestre - (Psicóloga Clínica e professora convidada dos cursos de especialização e formação do Instituto WP.) - Pelotas - RS - Brasil
2. Mestre - (Psicóloga Clínica e Supervisora Pedagógica IWP)

Correspondência:
Amanda Neumann Reyes
Instituição: Instituto WP
Rua Professor Braga, 281, Bairro Centro
Santa Maria, RS
E-mail: reyesamanda1210@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 06 de Abril de 2017. cod. 499
Artigo aceito em 14 de Abril de 2018
 
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